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お名前(ローマ字)* ※パスポートと同一
性別 女性 男性
生年月日(半角)* (例)1999/12/15
パスポート番号 お持ちで無い場合は不要
パスポートの発行月日 (例)15JUN2015
パスポートの満了日 (例)15JUN2025
E-Mail*
電話番号(半角数字)* (例)09012345678 ※携帯電話
郵便番号(半角数字)*
住所*
留学形態*
留学先国  その他の場合 
入学日*   
学校名orプログラム名*
授業期間* 週間(1ヵ月=4週間表記)
授業時間* 時間(レッスン)
不明の場合は「15」を記入
希望滞在形態
希望滞在期間
日本の緊急連絡先* お名前(漢字)

お名前(ローマ字)

続柄(例:父、母、等)

郵便番号(半角英数:例:9500916)

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第四北越銀行 南新潟支店(259)
普通口座 1580693
楽天銀行 第一営業支店(251)
普通預金 7505512
名義人:有限会社エヌティエー新潟
(各銀行共通)
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