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留学仮申込フォームapplication

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形態
お名前(漢字)*
お名前(ローマ字)* ※パスポートと同一
性別 女性 男性
生年月日(半角)* (例)1999/12/15
パスポート番号 お持ちで無い場合は不要
パスポートの発行月日 (例)15JUN2015
パスポートの満了日 (例)15JUN2025
E-Mail*
電話番号(半角数字)* (例)09012345678 ※携帯電話
郵便番号(半角数字)*
住所*
留学形態*
留学先国  その他の場合 
入学日*   
学校名orプログラム名*
授業期間* 週間(1ヵ月=4週間表記)
授業時間* 時間(レッスン)
不明の場合は「15」を記入
希望滞在形態
希望滞在期間
日本の緊急連絡先* お名前(漢字)

お名前(ローマ字)

続柄(例:父、母、等)

郵便番号(半角英数:例:9500916)

住所

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留学申込契約事項 下記「送信」をクリックされる場合、当社申込み契約事項および申込学校等の契約要項をご了解いただいたものといたします。
新潟留学センター申込契約事項
お申込金/留学費用の振込先
第四北越銀行 南新潟支店(259)
普通口座 1580693
楽天銀行 第一営業支店(251)
普通預金 7505512
名義人:有限会社エヌティエー新潟
(各銀行共通)
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新潟県新潟市中央区米山3-2-11MKD5ビル1階
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